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分娩痛一直是人類所關心的重要課題，而且為了控制種疼痛做了大量的工作。盡管現(xiàn)代醫(yī)學很發(fā)達，但正確處理產婦的分娩痛仍然是現(xiàn)代許多國家健康保健系統(tǒng)所面臨的重要問題。

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1.　分娩痛的普遍性和疼痛程度

經陰道分娩的產婦在產程中和娩出時，疼痛的情況各不相同，盡管這在產科是普遍現(xiàn)象，但是，在疼痛發(fā)生率、強度和特性上設計周密的研究卻很少。在對隨機選擇的78瑞典初產婦的研究中，Netteladt等發(fā)現(xiàn)，在分娩期間，有35％產婦不堪忍受疼痛，37％有嚴重疼痛和28％有中度疼痛。Luadh對瑞典初產婦和經產婦的調查研究資料提示，不能忍受的、嚴重的疼痛發(fā)生率為35％～58％，其余的人均有中度疼痛，而Bundsen發(fā)現(xiàn)，在分娩期間，77％初產婦訴說有嚴重或不能忍受的疼痛。在6大洲35人國家121個產科中心的2700名產婦觀察記錄表明產痛發(fā)生率和程度分別為15％產婦有微痛或無痛；35％有中度疼痛；30％有嚴重疼痛；20％有非常劇烈疼痛。Melzack等把早期研究的背痛、癌痛，患肢痛及帶狀皰疹后遺神經痛的記錄與產痛比較后指出，分娩痛的疼痛指數(shù)（PRI）比上述疼痛指數(shù)高出8～10多爾。

2.　分娩痛的機制

在第一產程宮縮期間，產痛完全來源于子宮及其附件。主要是由于子宮縮期間宮頸(CX)和子宮下段(LUS)擴張以及所伴隨的伸展、牽拉和可能的撕裂損傷所引起。

這一假說基于以下觀點①中空臟器平滑肌的牽拉性刺激足可引起內臟疼痛；②一方面，CX/LUS擴張的程度與疼痛出現(xiàn)速度有關，另一方面，與疼痛強度有關；③宮縮開始的時間與疼痛出現(xiàn)的時間之間有相關性。疼痛發(fā)作落后于宮縮開始的時間在第一產程早期是最長的，隨產程進展而縮短，這是由于子宮收縮需要一定的時間才能使羊水的壓力增加到2.0kpa（15mmHg），即超過CX/LUS擴張所需要的最小壓力；④經歷腹部局部麻醉剖宮產的病人，未被麻醉的子宮暴露出來后，在病人清醒狀態(tài)下可以被切開且可以被輕輕的按壓而沒有不舒服的感染，然而，對CX/LUS的重壓和牽拉可以產生疼痛，其性質和部位與產痛相似；⑤當孕婦或婦科病人的宮頸被突然擴大時，她們所感覺的疼痛在性質、分布和程度上與宮縮時的疼痛相似。最后，所有關于子宮神經支配的研究表明CX/LUS的感覺神經纖維大于宮體。

子宮體收縮引起陣痛的觀點多少有點使人迷惑。一方面，產前的Braxton-Hicks 收縮，盡管這可以達到分娩宮縮的程度，但常常無痛，這一事實與其假說有出入。而且，在產后即刻，空虛的子宮收縮強度是分娩活躍期宮縮的2倍～3倍，但與之相應的疼痛很輕微或根本無痛。在另一方面，大多數(shù)由于異常胎位而引起機轉不正和宮頸擴張非常緩慢的產婦，其強烈宮縮伴嚴重疼痛。因為在這種情況下，子宮肌進行等長收縮，換言之，其出口—宮頸口或骨盆出口被阻塞，強烈的宮縮也許是疼痛的重要原因。

第二和第三產程疼痛。一旦子宮頸口開全后，來自宮頸的刺激減少，但是宮體的收縮和子宮下段擴張仍然引起相應區(qū)域疼痛。此外，先露對盆腔內疼痛敏感結構壓迫愈來愈大及骨盆出口和會陰逐漸擴張，隨著產程進展會陰擴張逐漸加強，使筋膜和皮下組織極度伸展，會陰部骨骼肌肉張力進一步增大，或者外陰裂傷，這些均為新的疼痛源。與其它部位的軀體表面一樣，會陰部的疼痛是定位明確的銳痛，可通過對會陰部神經阻滯消除疼痛。

近年來由于人類胎盤提取物之一β內啡肽的發(fā)現(xiàn)以及產程中和分娩婦血漿中肽水平明顯增高（5倍～10倍），據此人們設想β內啡肽在分娩中可能有內源性止痛作用，事實上產婦體內β內啡肽水平超過非孕婦。但是量仍然很低，而且硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛對血漿中β內啡肽水平沒有影響。

3.　影響產痛的因素

3.1　身體因素

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包括產婦的年齡和胎次，臨產時子宮頸的狀況，產婦的狀況，胎兒大小與產道大小之間的關系等，大多數(shù)這些因素是相互關聯(lián)的。一般來說，年齡較大的初產婦比年齡輕的初產婦經歷的產程長，痛苦大。經產婦甚至臨產前子宮頸就變軟，而且比初產婦對疼痛的敏感性低。在產程早期初產婦子宮收縮強度比經產婦高，而在產程后期，兩者子宮收縮強度恰恰相反，骨盆狹窄，胎兒較大或先露異常導致難產時，產痛程度比正常產者為甚。Melzack等發(fā)現(xiàn)嚴重疼痛與痛經史有關。疲勞、失眠、體質虛弱影響產婦對疼痛的耐受并影響其疼痛行為，這些是引起產程過度延長的特別重要的因素。

3.2　心理因素

常?？隙ㄓ绊懏a婦疼痛的心理因素包括分娩時的精神、態(tài)度和情緒，以及其它情感因素?？謶?、憂慮、焦慮可能增加產婦對疼痛的敏感性，并影響其行為。那些未計劃妊娠或未婚先孕的產婦或對妊娠有矛盾心理或消極情緒的產婦，她們的疼痛比無此情況者嚴重。相比之下，其它的情感因素，如強烈動機的和文化因素肯定影響產婦情感及疼痛。此外，對孕產婦各種有關妊娠分娩教育都可使產婦疼痛減輕。

3.3　文化與種族因素

長期以來就被認為是影響疼痛耐受和疼痛行為的重要因素。意大利人和另外一些拉丁語系人、犾太人、地中海地區(qū)居民常對疼痛反應強烈。盎格魯薩克遜部族的人（英國人、第三代美國人、愛爾蘭人）以及東方人，斯堪的維亞人，美洲印第安人和愛斯基摩人意志堅強，表現(xiàn)較少的疼痛行為，種族文化和信仰確實存在差異，其表現(xiàn)為因對疼痛的態(tài)度不同而表現(xiàn)出不同的表達方式，并不是因疼痛的經歷和感知不同造成的。

產前教育和心理準備可以改變產婦分娩中的疼痛行為，而不影響痛感這一事實已被廣泛的承認。在意大利一個大的產科中心，第一次調查中，產房充滿了近50名正在分娩的產婦尖叫、喧嘩、大聲祈禱和爭論聲。相比之下，五年后同樣數(shù)量產前接受充分心理準備的產婦。僅偶然聽到產婦的呻吟。大多數(shù)產婦在整個分娩過程僅有輕微疼痛行為，而實際上卻有中度到嚴重的疼痛感覺。

4.　產痛的影響

4.1　產痛對母親的影響

　　4.1.1　產痛可導致過度換氣　

對產婦的研究已經表明，子宮收縮是產婦過度換氣最強烈的刺激。Cole和Nainby luxinoore曾經報道過度換氣可促使呼吸頻率高達60次～70次/分，潮氣量高達2250mL，吸氣流速的最大峰值達340次/分，Bonica對無醫(yī)學干預單盲的初產婦研究發(fā)現(xiàn)在子宮收縮間歇期每分鐘平均換氣量為10L/min，宮縮時平均每分鐘換氣量增至3.3L/min，部分產婦甚至可高達35L/min或多。過度換氣使血液中PaCO2從正常妊娠水平即4.25kpa(32mmHg)降至2.13kpa～2.67kpa(16～20mmHg)，某些產婦甚至降至1.33kpa～2kpa(10～15mmHg)，與此同時PH值增至7.55～7.60，這樣低碳酸血癥就引起短暫的慢換氣，從而使母體PaO2降低，平均為20％～25％，當母血PaO2＜9.33kpa(70mmHg)時，胎兒血PaO2隨之降低且監(jiān)護時出現(xiàn)晚期減速。

　　4.1.2　心血管系統(tǒng)

心排出量隨產程的進展而不斷增加，其增加的程度密切相關，沒有實施無痛分娩的產婦，在第一產程早期宮縮間歇期心排出量比分娩發(fā)動前增加15％～20％，而第一產程末增加35％～40％，第二產程增加45％～50％。每一次子宮收縮時心排出量比子宮收縮間歇期增加20％～30％，宮縮可引起收縮壓增加2.66kpa～4.0kpa（20～30mmHg）,舒張壓增加2kpa～2.66kpa（15～20mmHg）。心排出量和收縮壓的程式高使左室負荷顯著增加，只有身體健康的產婦才可以耐受，而患有心臟病或妊高征、原發(fā)高血壓、肺高壓或重度貧血的產婦則可能導致病情惡化。

　　4.1.3　代謝和其它方面的影響　

產痛誘發(fā)的交感神經興奮和焦慮使母體代謝和氧耗量增加，同時又降低胃腸和膀胱能動力。分娩過程中不可避免的氧耗增加及疼痛引起呼吸性堿中毒，導致代償性碳酸氫鹽損失和碳水化合物攝入減少，而產生漸進性的代謝性酸中毒。而母體的酸中毒又通過胎盤傳遞使胎兒發(fā)生酸中毒。胃腸道及膀胱動力下降使胃排空延遲并導致產婦惡心、嘔吐和全麻時肺吸入危險。很多產婦，由于胃腸道蠕動及膀胱張力下降而發(fā)生腸梗阻和尿潴留。

　　4.1.4　內分泌的影響　

研究表明，在產程活躍期的劇烈疼痛和焦慮能引起腎上腺素增加3倍～6倍，去甲腎上腺素增加2倍～4倍，可的松增加2倍～3部和皮質類固醇及ACTH的顯著增加，而在胎兒娩出前達到最大峰值。

　　4.1.5　對產婦心理的影響　

劇烈的產痛可使產婦導致嚴重的長期的情緒障礙，如此將影響病人心理及精神健康，如此將影響病人的心理及精神健康，而在產后最初幾天里，亦影響母親與新生兒之間的交流；另外由于懼怕再次妊娠而影響夫妻之間的性生活。Katrchner報道由于產痛，數(shù)名病人經過自然分娩后，其產裖期出現(xiàn)異常的精神反應。

　　4.1.6　對產程及子宮收縮力的影響　

疼痛及精神緊張可通過兒荼酚胺及可的松增加引起子宮收縮過強或子宮收縮乏力而影響產程進展。去甲腎上腺素可增加子宮收縮力，而腎上腺素及可的松則降低子宮收縮力。少數(shù)病人，疼痛和焦慮則導致不協(xié)調子宮收縮，臨床表現(xiàn)為子宮收縮力下降和收縮頻率增加，或表現(xiàn)為強直收縮。

4.2　產痛對胎兒的影響

在分娩過程中，周期性子宮收縮達峰時引起間歇性絨毛隙血量減少，從而使胎盤氣體交換量下降，疼痛導致的過度換氣使胎盤氣體交換在此基礎上更加減少。母體血液中去甲腎上腺素及可的松釋放增加引起子宮血流量下降，則進一步使上述結果加重，在正常分娩時，這一系統(tǒng)間斷短暫的氣體交換下降，正常胎兒可以耐受。如果上述各種因素再合并子宮收縮過強，胎兒缺氧的耐受力非常有限，但仍可耐受。如果由于母親疾病或并發(fā)癥（如妊高征，心臟病，糖尿?。┨罕旧硪烟幐呶顟B(tài)，那么此時疼痛導致的氧和二氧化碳氣體交換量減少將對圍產兒發(fā)病率及死亡率增加起十分重要作用。

5.　鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物的作用

很多實驗室和臨床研究顯示，對疼痛和焦慮的治療可以減少或完全消除上述對母親或胎兒的不良影響。適當?shù)貞寐樽硭庢?zhèn)痛可以減輕過度換氣，以使PaO2維持在3kpa～3.3kpa(23mmHg～25mmHg)范圍內，氧合作用有所改善。

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硬膜外麻醉可通過完全阻斷傳導疼痛刺激的神經通路，避免疼痛導致的交感神經興奮性增加，減輕心排出量增加及血壓升高。研究表明硬膜外麻醉可以使逐漸增加的心輸出量及宮縮時進一步增加的心輸出量減少一半。研究顯示鎮(zhèn)痛使周期性增加的血壓降低。有一些研究表明，分娩產婦實行硬膜外麻醉時降低心排出理，心臟負荷及血壓對患有心臟病、妊高征及肺動脈高壓者十分有價值。必須注意的是應避免母體低血壓。

鎮(zhèn)痛和焦慮的解除可以緩解產婦的緊張情緒，其結果可使母體內的荼酚胺、可的松及ACTH和其它內分泌的增加減少。盡管麻醉藥或吸入鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)痛劑對上述激素的內分泌增加有所減少，但不如持續(xù)性硬膜外鎮(zhèn)痛可完全阻滯傳導疼痛的神經通路，從而使血液中這些激素的增加大大減少。鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛通過減少激素分泌作用，可以消除子宮收縮過強或子宮收縮乏力，同時可調整非協(xié)調性子宮收縮乏力至正常狀態(tài)。

對于兒荼酚胺在子宮收縮過程中引起的氣體交換障礙或子宮血流降低等不利于因素，同樣，鎮(zhèn)痛對其有部分或完全消除之重要的作用。

局部鎮(zhèn)痛對胎兒有利，尤其對那些高危的胎兒更為重要。普遍認為，由于硬膜外鎮(zhèn)痛可使血管擴張，從而增加先兆子癇、重度妊高征、糖尿病等胎盤功能下降絨毛間的血流量。

6.　治療

6.1　基本原則

為了使產科鎮(zhèn)痛和麻醉取得最佳效果，產科工作人員必須堅持一定的原則。其目的是對母親和胎兒提供最佳的止痛效果而沒有危險或危險極小。在現(xiàn)有人員和設備條件下止痛/麻醉的方式必須適應不同個體產婦和她的胎兒的需要。產科每一位成員除必須充分子解有關計劃和可能出現(xiàn)的其它問題外，且應密切協(xié)調合作。麻醉師必須充分的了解妊娠和分娩過程中發(fā)生的生理和病理生理變化，而且知道每一麻醉方式對其影響。孕婦正確的產前準備工作也同等重要。應當詳細的對產婦及其丈夫講解關于妊娠和分娩的生理和心理變化，可能出現(xiàn)的心理和情緒障礙，及其它有關知識，告之積極參與并與醫(yī)護合作的重要性。在產前檢查時，產科醫(yī)師應當介紹有關止痛和麻醉的情況，對于那些要求分娩止痛的產婦，在住院前或住院后，應即刻由麻醉接診。正確的麻醉前護理，必須包括了解產婦的醫(yī)療史和麻醉史，嚴格的體格檢查，對產婦生理和心理心狀況的評估以及麻醉方法的討論。麻醉方法的選擇必須與產婦、產科醫(yī)師商討后確定。

6.2　產科鎮(zhèn)痛/麻醉的常用方法

目前，許多藥物和技術能夠用于無痛分娩，可分成四大類①心理止痛；②簡單的藥物止痛法；③吸入止痛或麻醉；④區(qū)域性鎮(zhèn)痛。

　　6.2.1　心理止痛　

這一領域現(xiàn)代工作者認為大多數(shù)患者產痛并沒有消除，而是稍有減輕而已。心理止痛方法的主要優(yōu)點可減輕焦慮和恐懼等；提高了產婦應付整個分娩過程和控制自己行為的能力；并可更早通過視覺、聽覺和觸覺增加產后母兒間身體接觸及情感交流。Melzack建議，為使母嬰獲得最佳結果，心理治療和區(qū)域鎮(zhèn)痛相結合。

　　6.2.2　簡單的藥物止痛　

在第一產程早期，暗示和鎮(zhèn)靜止痛藥物并用，輕度疼痛可以驅除，但在分娩活躍期，隨著疼痛的加重，常常需要麻醉藥物，經肌肉或小劑量靜脈注射。應用正確，可獲得適當?shù)闹雇葱Ч?，雖然不能完全解除疼痛，但70％～80％中度疼痛可以完全緩解，約35％～60％重度疼痛可以去除。使用最佳劑量，對母親不產生明顯抑制，而且新生兒的抑制可減少到最小限度。Nikkola等人報道了經靜脈注射芬太尼的病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）用于無痛分娩，效果也較理想。

　　6.2.3　吸入鎮(zhèn)痛/麻醉　

有入鎮(zhèn)痛是一種被廣泛應用于無痛分娩的方法，因為可有效的消除中度疼痛而無意識喪失，也不引起母親/新生兒呼吸抑制，也無其副作用。比較普遍應用的吸入劑為“氧氣中混入40％～50％笑氣。

　　6.2.4　區(qū)域鎮(zhèn)痛/麻醉　

區(qū)域鎮(zhèn)痛最常用的技術是①腰部連續(xù)阻滯（LEB）；②珠網膜下腔（鞍區(qū)）阻滯（SAB）；③雙側宮頸及旁阻滯（PCB）和/或雙側陰部阻滯（PB）；④連續(xù)骶管阻滯（CB）；⑤雙導管硬膜外阻滯（DCEB），包括節(jié)段性硬膜外阻滯和低位骶管阻滯。此外，Tarshis和Zuckerman等報道一位患有慢性遺傳性胰腺炎的初產婦，其頑固性疼痛已采用硬膜外鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)原有硬外除痛裝置不妨礙用于分娩的新增的硬外鎮(zhèn)痛方法。

區(qū)域鎮(zhèn)痛優(yōu)點

①與麻醉藥和止痛相比，區(qū)域鎮(zhèn)痛/麻醉對絕大多數(shù)產婦產生完全鎮(zhèn)痛作用；②全身麻醉所致的胃內容物肺吸入危險完全排除；③通過痛覺神經的完全阻滯，避免了由無疼痛所誘發(fā)的不良反應；④大多數(shù)區(qū)域鎮(zhèn)痛所使用的局麻藥，被充分的稀釋到只阻斷痛覺神經纖維（A-delta和Cf），對大的運動神經和觸覺纖維不起作用或僅有很微弱的作用；⑤如果合理應用則可避免并發(fā)癥，局部麻醉/鎮(zhèn)痛不引起母親或新生兒呼吸抑制；⑥在適宜情況下應用，不障礙產程進展；⑦根據分娩需要連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛時間可延長，甚至需剖宮產時可改為麻醉；⑧區(qū)域鎮(zhèn)痛能夠使母親在分娩期間保持清醒狀態(tài)，因此她能夠積極參與并親身感受孩子出生的快樂，而且有利于產后盡早的母嬰接觸和情感交流。

區(qū)域鎮(zhèn)痛缺點

①與全身用藥和吸入鎮(zhèn)痛相比，要求全面扎實的解剖知識和嫻熟的操作技術；②盡管技術嫻熟的醫(yī)生失敗率非常低，但操作失敗時有發(fā)生；③血管舒縮功能阻滯是腰麻、標準硬外阻滯和骶管阻滯所固有的，假如不采取預防性措施，可以引起產婦低血壓；④會陰部鎮(zhèn)痛可導致刺激產婦“向下并用力”的反射喪失，如果產婦不能有效的“向下并氣用力”，則第二產程延長或需使用出口產鉗；⑤能過早產生會陰肌肉麻醉的那些區(qū)域麻醉方法，可干擾內旋轉機制，使持續(xù)性枕后位或枕橫位的發(fā)生率上升；⑥因為凝血機能障礙患才有椎管內穿刺出血危險，因此禁用腰麻、骶管阻滯、腰部硬膜外麻醉和雙導管鎮(zhèn)痛技術；⑦區(qū)域鎮(zhèn)痛僅限于醫(yī)院。